06 enero 2012

RIÑON



ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA RENAL

APARATO URINARIO



El aparato urinario normal está compuesto por dos riñones, dos uréteres, una vejiga y una

uretra. El tracto urinario es esencialmente igual en el hombre que en la mujer, excepto por lo que se

refiere a la uretra. La función del aparato urinario es la de mantener el balance de fluidos y

electrólitos, mediante la excreción de agua y varios productos de desecho. Un cierto número de

sustancias son conservadas en el organismo por su reabsorción en el riñón. Otras son excretadas y

el producto final, la orina, es liberada hacia el sistema colector correspondiente.



RIÑÓN, ESTRUCTURA Y VASCULARIZACIÓN



El riñón es un órgano par, cada uno aproximadamente de 12 a 13 cm de longitud según su eje

mayor y unos 6 cm. de anchura, 4 de grosor, siendo su peso entre 130 y 170 gr ; apreciándose dos

áreas bien diferenciadas : una más externa, pálida, de 1 cm de grosor denominada cortical que se

proyecta hacia el hilio renal formando unas columnas, denominadas de Bertin, que delimitan unas
estructuras cónicas en número de 12 a 18 con la base apoyada en la corteza y el vértice dirigido al
seno renal, denominadas pirámides de Malpighi, y que constituyen la médula renal, en situación
retroperitoneal, al nivel de la última vértebra torácica y primera vértebra lumbar. El riñón derecho está
normalmente algo más bajo que el izquierdo. El polo superior toca el diafragma y su porción inferior
se extiende sobre el músculo iliopsoas. La cara posterior es protegida en su zona superior por las
últimas costillas. El tejido renal está cubierto por la cápsula renal y por la fascia de Gerota, que es de
tal consistencia que es capaz de contener las extravasaciones sanguíneas y de orina, así como los
procesos supurativos. Medialmente, los vasos sanguíneos, los linfáticos y los nervios penetran en
cada riñón a nivel de su zona medida, por el hilio. Detrás de los vasos sanguíneos, la pelvis renal, con
el uréter, abandonan el riñón. La sangre es suministrada por medio de la arteria renal, que
normalmente es única, y que se ramifica en pequeños vasos que irrigan los diferentes lóbulos del
riñón. Los riñones reciben por minuto aproximadamente una cuarta parte del flujo cardiaco. Una vez
la arteria ha penetrado en el riñón, se ramifica a nivel del límite entre corteza y médula del riñón,
desde donde se distribuye a modo de radios en el parénquima. No existen comunicaciones entre los
capilares ni entre los grandes vasos del riñón. Las arterias arciformes irrigan la corteza y dan lugar a
numerosas pequeñas arteriolas, que forman múltiples pelotones sanguíneos, los glomérulos.
A partir de cada glomérulo, la arteriola eferente da lugar a una fina red que irriga al correspondiente túbulo que surge de la zona del glomérulo. Estas arterias, dispuestas peritubularmente, drenan hacia pequeñas vénulas en venas colectoras más anchas y, finalmente, hacia la vena renal y hacia la vena cava. La vena renal izquierda es más larga que la derecha, ya que tiene que cruzar la aorta para alcanzar la vena cava, y recibe además la vena gonadal izquierda. La vena gonadal derecha (ovárica o espermática) desemboca independientemente, por debajo de la vena renal, en la vena cava inferior.
El riñón posee numerosos linfáticos, que drenan en ganglios hiliares, los cuales comunican con los ganglios periaórticos, craneal y caudalmente a la zona del hilio. Se ha demostrado la existencia de comunicaciones linfáticas cruzadas con el lado contralateral.


UNIDAD FUNCIONAL: NEFRONA
La Nefrona es la unidad funcional del riñón. Se trata de una estructura microscópica, en número de aproximadamente 1.200.000 unidades en cada riñón, compuesta por el glomérulo y su cápsula de Bowman y el túbulo. Existen dos tipos de nefronas, unas superficiales, ubicadas en la parte externa de la cortical (85%), y otras profundas, cercanas a la unión corticomedular, llamadas yuxtamedulares caracterizadas por un túbulo que penetra profundamente en la médula renal.
GLOMÉRULO
Es una estructura compuesta por un ovillo de capilares, originados a partir de la arteriola aferente, que
tras formar varios lobulillos se reúnen nuevamente para formar la arteriola eferente. Ambas entran y salen, respectivamente, por el polo vascular del glomérulo. La pared de estos capilares está constituida, de dentro a fuera de la luz, por la célula endotelial, la membrana basal y la célula epitelial. A través de esta pared se filtra la sangre que pasa por el interior de los capilares para formar la orina primitiva.
Los capilares glomerulares están sujetos entre sí por una estructura formada por células y material  Bibrilar llamada mesangio, y el ovillo que forman está recubierto por una cubierta esférica, cápsula de Bowman, que actúa como recipiente del filtrado del plasma y que da origen, en el polo opuesto al vascular, al túbulo proximal.
TÚBULO RENAL
Del glomérulo, por el polo opuesto a la entrada y salida de las arteriolas, sale el túbulo contorneado proximal que discurre un trayecto tortuoso por la cortical. Posteriormente el túbulo adopta un trayecto rectilíneo en dirección al seno renal y se introduce en la médula hasta una profundidad variable según el tipo de nefrona (superficial o yuxtamedular); finalmente, se incurva sobre sí mismo y asciende de nuevo a la corteza. A este segmento se le denomina asa de Henle. En una zona próxima al glomérulo sigue nuevamente un trayecto tortuoso, denominado túbulo contorneado distal, antes de desembocar en el túbulo colector que va recogiendo la orina formada por otras nefronas, y que desemboca finalmente en el cáliz a través de la papila.

FISIOLOGÍA RENAL
Las funciones básicas del riñón son de tres tipos:
1.
Excreción de productos de desecho del metabolismo. Por ejemplo, urea, creatinina,
fósforo, etc.
2.
Regulación del medio interno cuya estabilidad es imprescindible para la vida.
Equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico.
3.
Función endocrina. Síntesis de metabolitos activos de la vitamina D, sistema Reninaangiotensina,
síntesis de eritropoyetina, quininas y prostaglandinas.
4.
Estas funciones se llevan a cabo en diferentes zonas del riñón. Las dos primeras, es
decir, la excretora y reguladora del medio interno, se consiguen con la formación y eliminación de una orina de composición adecuada a la situación y necesidades del organismo. Tras formarse en el glomérulo un ultrafiltrado del plasma, el túbulo se encarga, en sus diferentes porciones, de modificar la composición de dicho ultrafiltrado hasta formar orina de composición definitiva, que se elimina a través de la vía excretora al exterior.
FILTRACIÓN GLOMERULAR
Consiste en la formación de un ultrafiltrado a partir del plasma que pasa por los capilares glomerulares. Se denomina ultrafiltrado, pues sólo contiene solutos de pequeño tamaño capaces de atravesar la membrana semipermeable que constituye la pared de los capilares. Ésta permite libremente el paso de agua y de sustancias disueltas, con peso molecular inferior de 15000; es totalmente impermeable, en condiciones normales, a solutos con peso molecular superior a 70000 y deja pasar en cantidad variable los de peso molecular entre 15000 y 70000. La orina primitiva, que se recoge en el espacio urinario del glomérulo, y que a continuación pasa al túbulo proximal, está constituida, pues, por agua y pequeños solutos en una concentración idéntica a la del plasma; carece no obstante, de células, proteínas y otras sustancias de peso molecular elevado.
El filtrado es producto únicamente de fuerzas físicas. La presión sanguínea en el interior del capilar favorece la filtración glomerular, la presión oncótica ejercida por las proteínas del plasma y la presión hidrostática del espacio urinario actúan en contra de la filtración. La resultante del conjunto de dichas fuerzas es la que condicionará la mayor o menor cantidad de filtrado producido por cada glomérulo. En el adulto sano, la superficie de capilar glomerular total capacitada para la filtración es de aproximadamente de 1 m2.

Pf: Phc- (Poc+Phu)
Donde:
Pf: presión de filtración (habitualmente 45 mmHg).
Phc: presión hidrostática capilar.
Poc: presión oncótica capilar.
Phu: presión hidrostática de espacio urinario.
Como se deduce de la fórmula anterior, si la Phc disminuye considerablemente, como en casos de hipotensión severa, la Pf puede llegar a cero y cesar el filtrado glomerular. Para la medición del filtrado glomerular existen diferentes métodos. El aclaramiento de inulina es el método más exacto pero tiene el inconveniente de tratarse de una sustancia no endógena y que, por tanto, debe infundirse durante la prueba. La concentración de urea plasmática es un índice poco fiable dado que, además de filtrarse por el glomérulo, la urea es también reabsorbible y secretada por el túbulo renal en cantidad considerable en determinadas circunstancias. El método más utilizado es la concentración plasmática de creatinina y el cálculo de su aclaramiento. La creatinina es una sustáncia producida en el organismo que se filtra en el glomérulo y que no sufre grandes modificaciones a lo largo del túbulo renal. El cálculo del aclaramiento renal de cualquier sustancia, incluida la creatinina, se realiza con la siguiente fórmula:
CIS. (So). VoI(Sp)
Donde:
CIS: Aclaramiento de una sustancia S.
So: Concentración urinaria de esa sustancia.
Vo: Volumen de orina medio en ml/mm.
Sp: Concentración plasmática de la sustancia.
Es fundamental para obtener un resultado fiable la correcta recogida de la orina de 24 horas. En un adulto, el valor normal del aclaramiento de creatinina oscila entre 90 y 110 ml/mm.


FUNCIÓN TUBULAR
Gran parte del volumen de agua y solutos filtrados por el glomérulo son reabsorbidos en el túbulo renal. Si no fuera así, y teniendo en cuenta el filtrado glomerular normal, el volumen diario de orina excretada podría llegar a 160 l. En lugar del litro y medio habitual.
En las células tubulares, como en la mayoría de las del organismo, el transporte de sustancias puede efectuarse por mecanismos activos o pasivos. En el primer caso el proceso consume energía, en el segundo no y el transporte se efectúa gracias a la existencia de un gradiente de potencial químico o electroquímico. No obstante la creación de este gradiente, puede precisar un transporte activo previo. Por ejemplo, la reabsorción activa de sodio por las células del túbulo renal, crea un gradiente osmótico que induce la reabsorción pasiva de agua y también de urea. Por uno u otro de estos mecanismos, la mayor parte del agua y sustancias disueltas que se filtran por el glomérulo son reabsorbidas y pasan a los capilares peritubulares y de esta forma nuevamente al torrente sanguíneo.
Así como existe la capacidad de reabsorber sustancias, el túbulo renal también es capaz de secretarías pasando desde el torrente sanguinéo a la luz tubular.
Mediante estas funciones, reguladas por mecanismos hemodinámicos y hormonales, el riñón produce orina en un volumen que oscila entre 500 y 2.000 cc. Al día, con un pH habitualmente ácido pero que puede oscilar entre 5 y 8, y con una densidad entre 1.010 y 1.030. Estas variables, así como la concentración de los diversos solutos, variarán en función de las necesidades del organismo en ese momento.
En el túbulo proximal se reabsorbe del 65 al 70% del filtrado glomerular. Esto se produce gracias a una reabsorción activa de sodio en este segmento, que arrastra de forma pasiva el agua.
Además de sodio y agua, en este segmento de reabsorbe gran parte del bicarbonato, de la glucosa y aminoácidos filtrados por el glomérulo.
El asa de Henle tiene como función, por sus características específicas, el crear un intersticio medular con una osmolaridad creciente a medida que nos acercamos a la papila renal; en este segmento se reabsorbe un 25% del cloruro sódico y un 15% del agua filtrados, de tal forma que el contenido tubular a la salida de este segmento es hipoosmótico respecto al plasma (contiene menos concentración de solutos). Finalmente, en el túbulo distal, además de secretarse potasio e hidrogeniones (estos últimos contribuyen a la acidificación de la orina), se reabsorben fracciones variables del 10 % de sodio y 15 % de agua restantes del filtrado.

FUNCIONES ENDOCRINAS DEL RIÑÓN
El riñón tiene la capacidad de sintetizar diferentes sustancias con actividad hormonal:
1.- 
Eicosanoides. - Se trata de un grupo de compuestos derivados del ácido araquidónico, entre los que se incluyen las prostaglandinas E2 y F2, prostaciclina y tromboxano ~. Se sintetizan en diferentés estructuras renales (glomérulo, túbulo colector, asa de Henle, células intersticiales y arterias y arteriolas). Determinadas sustancias o situaciones aumentan su producción, como la angiotensina II, hormona antidiurética, catecolaminas o isquemia renal, mientras que otras inhiben su producción, como los antiinflamatorios no esteroideos.
Actúan sobre el mismo riñón de varias formas:
Control del flujo sanguíneo y del filtrado glomerular: en general producen vasodilatación.
Ejercen un efecto natriurético, inhibiendo la reabsorción tubular de cloruro sódico.
Aumentan la excreción de agua, interfiriendo con la acción de la HAD.
Estimulan la secreción de renina.
2.- Eritropoyetina 
Esta sustancia que actúa sobre células precursoras de la serie roja en la médula ósea, favoreciendo su multiplicación y diferenciación, se sintetiza en un 90% en el riñón, probablemente en células endoteliales de los capilares periglomerulares. El principal estimulo para su síntesis y secreción es la hipoxia.
3.-
Sistema renina-angiotensina
La renina es un enzima que escinde la molécula de angiotensinógeno, dando lugar a la angiotensina I. En el pulmón, riñón y lechos vasculares, ésta es convertida en angiotensina II, forma activa de este sistema, por acción de conversión de la angiotensina. La renina se sintetiza en las células del aparato yuxtaglomerular (agrupación de células con características distintivas situada en la arteriola aferente del glomérulo), en respuesta a diferentes estímulos como la hipoperfusión.
La angiotensina II actúa a diferentes niveles, estimulando la sed en el sistema nervioso central, provocando vasoconstricción del sistema arteriolar y aumentando la reabsorción de sodio en el túbulo renal al estimular la secreción de aldosterona por la glándula suprarrenal.
4.-
Metabolismo de la vitamina D
El metabolito activo de la vitamina D, denominado 1,25 (OH) 2 colecalciferol, se forma por acción de un enzima existente en la porción cortical del túbulo renal, que hidroxila el 25(OH) colecalciferol formado en el hígado.
La producción de este metabolito, también denominado calcitriol, es estimulada por la hipocalcemia,hipofosforemia y parathormona. La hipercalcemia, en cambio, inhibe su síntesis. El calcitriol, por su parte, actúa sobre el riñón aumentando la reabsorción de calcio y fósforo, sobre el intestino favoreciendo la reabsorción de calcio y sobre el hueso permitiendo la acción de la parathormona. Su déficit puede producir miopatía y exige unos niveles mayores de calcemia para que se inhiba la secreción de parathormona por las glándulas paratiroides.

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